导管射频消融治疗心房颤动(房颤)是近10年临床心脏电生理学关注的热点之一。房颤的危害与治疗的必要性已经越来越多的被广大医生所认识。而伴随着心房颤动发生机制理解的深入、新的消融技术和器械的应用、房颤导管射频消融治疗方法不断完善和改进，越来越多的报告显示导管消融治疗房颤的有效性在不断提高，手术相关并发症的发生率逐渐降低。另一方面，房颤的药物治疗方法近些年来并没有明显的发展，许多新药尚处于研究与临床试验阶段，目前的药物治疗对于房颤治疗成功率较低，复发率较高。在此基础上，“导管消融是否可以作为心房颤动一线治疗”成为目前的房颤治疗方法选择的一个焦点问题，针对这一问题的学术争鸣也广泛见诸于各大会议以及杂志。笔者根据本中心多年的心房颤动治疗经验，结合目前房颤的临床试验基础，对这一命题谈一下自己的体会。

首先需要明确的是，根据目前房颤导管消融治疗的进展，导管消融的可行性已经得到证明，而且随着时间的推移导管消融在房颤治疗中的地位不断上升，甚至可以说在目前的房颤诊疗水平上，导管消融治疗已经成为房颤根治最大的希望。尤其对于年轻的无器质性心脏病的阵发性房颤和部分持续性房颤患者，一些有经验的电生理中心报告成功率已经达到80-90%以上（含2次），进而在这些中心导管消融对于房颤的治疗已经相对处于准一线的治疗选择。

导管消融地位的上升主要原因如下：
①房颤发生机制的认识渐趋一致。尤其肺静脉被认为在阵发性房颤的发作中起着重要的作用。对于持续性房颤，尽管肺静脉依然在房颤的持续中有着重要作用，但心房的解剖和电生理特征的可逆和不可逆性的房颤基质的改变也是房颤得以持续的基础。针对左房和大静脉，尤其肺静脉的消融方法治疗房颤的高成功率也间接证明了房颤的发生机制。

②各个中心导管消融术式逐渐稳定，成功率稳中有升。越来越多有条件的中心已经开展了导管消融治疗，而随着经验的积累，学习曲线的度过，以及三维标测等技术的应用与提高，许多中心根据自己的体会有着自己相对固定的消融术式，导管消融治疗阵发性房颤成功率也已稳步达到80-90%以上；对持续性房颤通过与其他术式的结合成功率也可以达到70%以上。这一稳定的成功率是支持导管消融逐渐成为房颤治疗理想选择方法的重要依据。

③并发症发生率逐步下降。房颤消融的并发症较之室上速消融的并发症为高，部分并发症后果严重。但是随着经验的积累和对于这些并发症的认识和重视程度的增加，目前许多并发症的发生率已经有了明显下降。如严重肺静脉狭窄为0-2%，心包填塞为0.9%-1.22%。因此，只要加强培训和规范操作，并发症已经不是开展导管消融治疗房颤的主要障碍。

④现有的部分随机试验证据显示生存率改善优于药物治疗。一个随访216年的前瞻性非随机对照研究显示，与药物治疗相比，导管射频消融术可使房颤患者的病死率降54%(P < 0101)，心衰和血栓栓塞等并发症的发生率降低54% (P < 0101)。Oral等对146例持续时间大于6个月的房颤患者随机分为药物治疗和导管射频消融治疗两组，药物治疗组应用胺碘酮和电复律治疗，随访1年发现在降低房颤的复发率、改善患者的症状等方面导管射频消融治疗均优于药物治疗。为评价导管射频消融治疗是否可作为有症状的阵发性房颤患者的一线治疗，Wazni等把70例病史时间大于3个月的有症状的阵发性房颤患者随机分为药物治疗组和导管射频消融治疗组，所有患者在入选前均未接受过药物治疗，随访1年，在房颤的复发率、再住院次数和生活质量等方面导管射频消融均优于药物治疗。Pappone等将198例平均病程6年且1种以上抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤患者随机分为两组，分别接受导管射频消融及另外一种抗心律失常药物治疗。在1年的随访中， 93%行消融和35%接受药物治疗的患者无房颤及其他房性心动过速，其中在导管射频消融组9%的患者接受第2次手术，药物治疗组78%的患者更换了新的抗心律失常药物，消融组心血管病事件的住院率也低于药物治疗组。

⑤有卫生经济学研究显示导管消融治疗的花费-效益比。Goldberg等研究表明房颤患者行导管消融术后，年门诊次数较术前明显下降，年急诊次数以及年住院次数均有所下降，相应的医疗费用也随之降低。当然，导管射频消融治疗房颤由于需要较多的医疗器械和设备，手术费用较贵，但如果考虑到房颤长期治疗的费用以及房颤引起的心衰和血栓栓塞等并发症的治疗费用，则导管射频消融治疗可以明显降低房颤患者总的医疗费用，从而节约有限的医疗资源。综合以上原因，导管消融在目前房颤治疗中的地位不断上升，并逐渐向一线治疗迈进。

但是另一方面，导管消融治疗对于整体房颤患者群中的治疗地位仍需慎重考虑。因为：
①目前对于房颤，尤其是持续性房颤的发生机制研究逐渐达到了一个平台期，众多房颤维持的机制在不同患者中各自显示着不同的作用，各中心虽有着自己相对稳定的术式，但客观上众多导管消融方法、手术终点仍然广泛并存。虽然各种消融方法存在着融合和个体化的趋势，但是相对稳定统一的术式、或者规范化的个体化的手术方案仍然为导管消融真正成为该类患者一线治疗所必需。

②对于房颤消融后的成功率随访评价仍需要进一步的加强。大多房颤消融成功的随访依据在于患者的症状学，以及24-72小时的动态心电图结果。但是部分患者存在无症状性房颤发作，有研究显示1周的动态心电图随访较之24小时动态心电图随访结果房颤检测阳性率明显增加。显然，随访方法的确定性与统一标准是导管消融治疗是否确切成功的必然要求。

③目前主要的临床数据大多数来源于年轻的无器质性心脏病的阵发性与持续性房颤病人。而目前临床的房颤患者中约70%存在器质性心脏病，其中心衰患者中40%存在房颤。同时高龄患者房颤发病率明显增高，占患者群的一大部分。换言之，目前导管消融所指导和验证的房颤机制在老年性以及器质性心脏病中的研究和证实仍远不够充分。导管消融的成功率还在如此大的一个房颤临床群体中没有得到验证。虽然部分中心已经进行的器质性心脏病合并房颤消融治疗显示一定的消融成功率，例如Hsu等在心衰合并房颤患者中消融显示可以改善病人的心功能及生活质量。但是该类患者的消融治疗经验和例数还远远不够。

④房颤消融治疗的临床获益还缺乏大规模、长期的随机对照研究。房颤导管消融的历史仅仅10年时间，虽然我中心现随访阵发性房颤消融成功病例可以达到8年以上，但整体上导管消融是否能够真正干预房颤的长期自然病程仍不确切。

正是基于以上原因，包括目前大家一致参考的2006AHA/ACC/SEC房颤指南中，关于导管消融也显示其仍未达到真正一线治疗的地位。但同时，指南中虽然将众多药物治疗作为一线治疗选择，导管消融多处于胺碘酮相并列的后续选择，但是基于目前许多药物治疗对房颤治疗无效的事实，导管消融在临床中被考虑选择的几率越来越多，在许多情况下处于“没有办法的办法”而成为“准一线治疗手段”。

那么，在这种学术界仍存争议的情况下，目前如何在临床中界定与应用导管消融进行房颤治疗呢？
笔者认为：①首先，对房颤的药物治疗应该保证充分与规范化，尤其是对于无明显副作用的抗心律失常药物的使用更应如此。同时，安全规范的抗凝治疗仍然是房颤治疗的基石。这些前提是保证导管消融不被“滥用”的基础。

②对于年龄小于75岁的特发性房颤，尤其是阵发性房颤患者，导管消融治疗成功率已经较高，在药物治疗（不包括可达龙）无效的情况下，在相对成熟有经验的大中心可以直接选择导管消融治疗（此情况下已经成为准一线治疗的水平）。

③对于合并有器质性心脏病的患者，高龄患者，以及慢性房颤的患者，导管消融治疗应该仅限于消融病例较多、经验丰富的大型电生理中心，在不违背医学伦理学以及保证安全性的情况下，可以对房颤进行探索性的导管消融治疗，并进一步针对该类不同病人的机制探索个体化的治疗方案。

④对于普通电生理中心，可以在专家的帮助下逐渐开始选择药物治疗无效的、无器质性心脏病的阵发性房颤患者进行消融。

⑤加强导管消融后的随访以及与非消融治疗的大规模随机对照研究，对于进一步证实导管消融对房颤患者改善生活质量有着重要的意义。

⑥另外，一些学者认为导管消融高昂的费用，以及目前仅有较少的医生能够胜任消融治疗这一工作，是房颤导管消融治疗不应成为一线治疗的依据。笔者对此不敢苟同。是否适合作为一线治疗的主要基础应该在于，该方法本身是否较之目前的其他方法能够安全有效的对房颤进行治疗。如果方法切实可行，则起码有能力的患者应该分享这一医疗进步的成果；而且医疗技术进步与社会进步的本身也会逐渐解决这一经济矛盾；同时有资质的电生理医生的培养必然需要一个过程，这一过程本身不应成为其是否应该为一线治疗的桎梏。

综上，针对“导管消融是否可以作为心房颤动一线治疗”这一问题，虽然广义的回答仍然是否定的，但是在现实的临床工作中，根据目前房颤导管消融机制的理解，须针对不同的患者进行个体化判断。在成熟有经验的电生理中心，导管消融对于部分年轻无器质性心脏病的房颤可以达到“准一线治疗”的地位；而对于合并有器质性心脏病、高龄、慢性的房颤患者，列为一线治疗则为时尚早。