摘要

早在1971年，Dr. Eugene Braunwald就提出了具有划时代意义的假设：时间就是心肌。他认为急性心肌梗死是一个动态过程，若在冠状动脉闭塞3小时之内采取正确的干预措施，可以从根本上改变心肌损伤的程度和范围。其后的许多临床研究都证实开通冠状动脉可以提高急性心肌梗死患者的存活率。但如果冠状动脉再通的时间窗少于Dr. Eugene Braunwald提出的3小时，则可有最大的获益。例如，Brodie等人对连续入选的2322例行直接PCI治疗的急性心肌梗死患者进行了平均83个月的随访，结果显示随着急诊室至首次球囊扩张（D2B）时间的延长，住院期间死亡率和远期死亡率都进行性增加（图1）。高危患者从缩短D2B时间中获益最大，尤其是在症状出现3小时内实施的。但同时公布的另一项样本量更大（n=29 222）的研究显示患者危险及D2B时间与患者预后无关。Krumholz等对国家急性心肌梗死注册研究（NRMI）的数据进行分析后发现，不管是否考虑全部缺血时间，住院死亡率都与D2B时间呈正相关（图2），且无论患者有无ACC/AHA指出的高危因素，D2B时间越短则住院期间死亡率越低。全部缺血时间指急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者出现症状至再灌注的时间。

D2B联盟

基于以上研究结果，目前将直接PCI治疗及时的标准定为D2B时间少于90分钟。为了提高直接PCI的疗效，ACC联合多个组织共同发起了一项名为D2B联盟的大规模研究，其研究目的直指提高及时行直接PCI的患者比例，强调在入院90分钟内给予治疗的患者比例至少要达到75%。

最新资料显示，参与ACC国家心血管注册研究（NCDR）的各家医院正努力缩短D2B时间。仅3年的时间，这些机构的平均D2B时间已经从原来的210分钟以上缩短到90分钟左右（图3）。

2008年ACC/AHA更新版急性STEMI指南再次强调了缩短再灌注时间的重要性，指出完善的医疗系统可以明显降低患者的发病率和死亡率。指南指出，若首诊医疗机构不能行直接PCI手术，但预计患者在首诊后90分钟之内有行直接PCI手术的可能，就要将患者及时转诊。

指南还认为，虽然目前强调行直接PCI，但不能忽视溶栓治疗的重要性。北美的很多医院目前都做不到在患者入院3小时内行PCI手术，鉴于缩短全部缺血时间是降低发病率和死亡率的关键，所以指南建议在这些医院应首选溶栓治疗。在出现相关临床表现时，要有行补救性PCI治疗的准备。对溶栓治疗而言，应在患者入院30分钟内开始。

指南的制定者还提到了一种未被广泛使用但却十分有效的医疗策略，即在提供高级生命支持的急诊医疗体系中广泛使用12导联心电图(ECG)。2008年1月，研究者汇报了市区急性STEMI治疗策略研究的初步结果。在此研究中，所有患者都被送至同一个医学中心行PCI治疗。共有209例患者先被送至急诊科，再转诊至导管室行PCI手术，另有135例患者从事发地被直接送至导管室，即急救医师在接诊现场常规行12导联心电图检查，独立对患者进行鉴别诊断并直接转运至指定医学中心的导管室。结果发现，从接诊现场直接转至导管室患者的D2B时间中位数（69分钟，四分位距 43～87分钟）明显少于先转诊至急诊科患者（123分钟，四分位距 101～153分钟，P < 0.001）。在前组中有79.7%的患者D2B时间少于90分钟，而后组中这一比例为11.9% (P < 0.001)。

新近，Harlan M. Krumholz及其同事在《美国心脏病学杂志》(JACC)公布了有关改善D2B时间研究的最新进展。

提高直接PCI的疗效——D2B质量联盟研究

急诊室至首次球囊扩张的时间(D2B)：质量联盟研究共纳入了1000余家可以行直接PCI的医院及包括ACC在内的38个组织。一篇发表在2008年2月JACC上的文章总结了D2B联盟的方法和原理，它旨在将试验中获得的缩短STEMI患者的D2B时间的策略尽快转化为临床实践以提升美国的医疗质量。

D2B联盟研究目前还处于评估阶段，要求各参研医院尽快递交遵循循证策略评定的随访报告。评估包括以下内容：循证策略对临床疗效的影响；D2B时间有无变化；参研医院的资质认定；参研医院评价D2B联盟在缩短D2B时间方面所起的作用及目前阻碍D2B时间改善的因素。

研究者将应用来自ACC、美国国家心血管注册研究（NCDR）、CathPCI注册研究、ACTION注册研究、GWTG研究及医院质量联盟的资料深入剖析D2B联盟研究的作用。

D2B联盟的创新性

许多研究证实缩短STEMI患者的D2B时间能够明显提高生存率。然而，大部分STEMI患者并未在指南推荐的D2B时间（≤90分钟）内接受治疗。新近研究对缩短D2B时间的关键策略进行了报道。D2B联盟目前面临的主要挑战是如何将最佳治疗策略落实为各家医院的常规治疗方法，以有效改善STEMI患者行直接PCI的时间。

D2B联盟研究包括4步：计划、入选、实施和评估。同时成立多个工作组来组织发起这项工作。工作组成员组成有广泛的代表性，包括ACC成员，志愿者及质量控制、急诊医学、护理和医院管理等各领域的专家。显著缩短D2B时间需要以下部门的通力合作：AHA、各急诊医学协会、国家心肺和血液研究院（NHLBI）、卫生保健研究和质量控制机构及其他对D2B联盟研究计划有重要作用的机构。

D2B 联盟研究旨在使75%的非转院STEMI患者的D2B时间小于90分钟。这一目标也考虑到有些患者可能因为一些与治疗无关的因素延误了PCI手术的进程，如诊断不明确、对其他威胁生命疾病的诊治、签署知情同意书等或因患者外周动脉、冠状动脉或病变血管的结构变异而延误了PCI治疗。

D2B联盟研究遵循下述原则：

1. 遵循现有指南治疗患者；
2. 实践证明能有效缩短D2B时间的策略；
3. 能够迅速广泛实施的循证策略；
4. 共享创新以加速改进目前的治疗策略；
5. 各参研机构有对改善STEMI患者预后的强烈愿望以保证此项行动持续顺利进行；
6. 初期方案具有可行性以便参研医院能够以最小代价有效完成工作。

循证策略

一项荟萃分析研究总结了几项能够缩短D2B时间的关键策略。基于此，D2B联盟聚焦于那些每家医院均能快速和廉价完成的策略，推荐如下：

1. 急诊医生启动导管室；
2. 单线呼叫系统启动导管室；
3. 导管室团队在20～30分钟内到达；
4. 急诊室和导管室监测数据并即刻反馈；
5.上级领导支持并创造不断改善D2B时间的良好氛围；
6. 不断改进的急救和介入团队的协作模式。

备选策略：入院前心电图(ECG)监测启动导管室。这可以明显缩短D2B时间，但实施这一策略具有挑战性，所以D2B联盟并未将其作为核心策略。

为了更好地实施上述关键策略以缩短D2B时间，能够使用网络工具阅读和传输资料的医务人员应完成关键策略实施情况的网络调查及根据注册资料制定简明的个体化实施计划。研究人员有接受再教育的机会，如参加D2B联盟研讨会、网络研讨会和在线社区讨论等。

目前，D2B联盟已经成功组织了包括医师和医院在内的广泛的联盟，有效地缩短了D2B时间。通过对D2B联盟研究的评估将获得更多成功实施的经验和将其付诸实施的策略。这对于我们更好地完善卫生保健系统是十分必要的。