报纸整理稿

　　药物治疗

　　这版指南是迄今为止心力衰竭治疗最新的指南，与其他指南相比，观点更新，更明确。与上一版指南相比，新版指南作出的修订主要有以下几方面：

　　第一，在药物治疗方面，将单纯降低心率的药物--伊伐布雷定明确作为心力衰竭治疗的有效药物，推荐用于所有慢性收缩性心力衰竭、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者。该指南明确指出，若患者使用β受体阻滞剂，但心率降低不明显，可加用伊伐布雷定（ⅡA）；若患者因为各种原因不能使用β受体阻滞剂，伊伐布雷定可作为替代治疗药物（ⅡB）。此推荐主要依据SHIFT研究提供的证据。

　　第二，对醛固酮受体拮抗剂（MRA）的推荐应用范围更广。过去此类药主要适用于心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者，现在也推荐用于心功能Ⅱ级患者，证据主要来自EMPHASIS-HF研究。该研究入选的患者为心功能Ⅰ级和Ⅱ级，主要是Ⅱ级，并取得阳性结果。

　　第三，制订了一份治疗路线图。指南建议所有收缩性心力衰竭患者应首先使用利尿剂，在利尿剂的基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂ACEI（不能耐受时使用血管紧张素受体拮抗剂ARB）和β受体阻滞剂。在此基本治疗基础上，如果患者疗效仍不满意，推荐应用醛固酮受体拮抗剂。这种对第4种药物的推荐与既往指南有所不同。既往指南中，第四种药物可选地高辛（用于心功能Ⅱ级患者）、ARB（用于心功能Ⅱ~Ⅳ级患者）或MRA（用于心功能Ⅲ级或Ⅳ级患者）。这版指南对于第4种药，非常明确地推荐MRA，地高辛的地位已降低（ⅡB）。对于ARB不特别推荐，主要是降低全因死亡率的证据不够充分，且与ACEI合用有一定的发生不良反应如高钾血症、血肌酐水平增高，以及肾功能损害的风险。反之，MRA相对较为安全有效，治疗有效的临床证据又多，故予优先推荐。对临床医生而言，这是非常明确的决策指导：当利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗效果不满意时，可加用MRA。

　　非药物治疗

　　在非药物治疗方面，新指南扩大了CRT的适用治疗范围。以往CRT推荐应用于标准优化抗心力衰竭治疗后射血分数＜35%、心功能Ⅲ级或Ⅳ级、窦性心律、伴QRS波时间延长提示心室不同步的患者。根据新的研究，CRT推荐应用的范围从心功能Ⅲ级或Ⅳ级，扩展至心功能Ⅱ级，主要依据为2009年以来新颁布的3个临床试验，分别是MADIT- CRT研究、REVERSE研究和RAFT 研究。这3个试验的研究对象主要均为心功能Ⅱ级患者，总体上，结果是阳性的。这些研究或者主要终点为阳性，或者次级终点为阳性。此外，根据这3个研究的荟萃分析结果也是阳性。由此CRT治疗扩大了应用范围，可用于心功能Ⅱ级患者。虽然扩大了适应证，但同时新指南又对适应证的把握要求更加严格，即在其他条件符合情况下，心功能Ⅱ级的患者如伴左束支传导阻滞，可以应用；但若无左束支传导阻滞，QRS波时间应≥150 ms；心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者，若无左束支传导阻滞，QRS波时间应≥130 ms。我们应正确理解新指南CRT扩大适应证的目的，既是让更多的患者能够从CRT治疗中获益，又要防止不适当地扩大应用CRT，使患者不但不能获益反而受到伤害。

　　舒张性心力衰竭诊治

　　在舒张性心力衰竭方面，指南无太大改变。不过，临床诊断标准引入了新的观念，即将临床上有结构性心脏改变作为重要的诊断标准之一，与超声心动图上显示的舒张功能障碍并列，二者居一便可诊断。亦即如果临床上能确定患者有结构性心脏变化，如左房增大、左室肥厚，即使未做超声心动图，只要根据患者存在心力衰竭的症状和体征、射血分数＞45%，心脏整体不大，便可诊断为舒张性心力衰竭。这样做并非要贬低超声心动图的诊断价值，而主要是使临床医生尤其在床边的诊断更为便利。从严格意义上讲，心力衰竭是一种临床综合征，舒张性心力衰竭也不例外。舒张性心力衰竭的治疗仍维持原有的推荐，主要应用利尿剂消除液体潴留、积极和有效地降低血压、改善心肌缺血、控制糖尿病和处理合并症如心房颤动等。

　　急性心力衰竭

　　这次会议对急性心力衰竭的讨论也很有启示。

　　第一，关于利尿剂的应用问题。利尿剂消除水钠潴留和水肿，作用和疗效肯定，应该使用，但是没有任何临床试验证明，利尿剂能够改善病死率，也没有证据表明大剂量与小剂量相比，大剂量疗效更好。因此，利尿剂剂量要适度，用高剂量没问题，但是低剂量也同样有效。在高剂量改善症状后，应改用低剂量，以最小的剂量维持患者处于“干重”状态。长期使用高剂量利尿剂，会导致电解质紊乱，血液浓缩，还会影响肝肾等重要脏器的灌注和功能。利尿剂是必须使用的药物，但是现在疑点很多，问题很多，临床应用中要谨慎，又需要加强观察。

　　第二，专家们认为欧洲各国医生在急性心力衰竭治疗中，正性肌力药物用得过多，血管扩张剂用得偏少。这个倾向在我们国内也同样存在，而且越是年轻、临床经验较少的医生，在治疗急性心力衰竭过程中就越喜欢用正性肌力药物。实际上正性肌力药物的使用在很多情况下弊大于利，激起了交感神经系统的兴奋，激活了肾素-血管紧张素系统，增加了心肌的耗氧量，可能会适得其反，使急性期患者病死率增高。所以应该平衡使用这两类药物。我们一直建议临床医生治疗心力衰竭时要严格掌握血管活性药物，即正性肌力药物、扩血管药物和缩血管药物的适应证。目前为止，并无证据表明，任何一种血管活性药物能够降低急性心力衰竭急性期的病死率。这些药物的应用只能改善症状，争取时间，使整体治疗能够继续下去，或者使患者赢得时间去纠正引起心力衰竭的根本病因：如果是缺血性心脏病变引起的，可以进行血运重建包括介入治疗或冠状动脉旁路移植术；如果是高血压引起的，可以积极降低血压；如果是心脏瓣膜病引起的，可以积极进行心脏瓣膜的矫正手术。

　　第三，改善症状能否降低病死率？患者气喘得很厉害，甚至端坐呼吸，在这种情况下很多药物都能够改善症状。但是改善症状与患者预后，包括再住院率和中长期病死率，目前为止未发现有明显的联系。而且改善症状与住院期间病死率的降低，目前也没有发现有明显关系。急性心力衰竭还是需要治本，改善症状是为赢得时间以治本。对此问题应有客观的认识，急性心力衰竭改善症状是需要的，但目前没有药物既能改善症状，又能够降低病死率。这种令人困惑又沮丧的状况正是由于急性心力衰竭病因、病理生理机制、临床类型和表现、常伴各种合并症等的差异所致，应强调具体患者具体分析和个体化的治疗。