——“例精图治”第四届中青年医生冠心病病例论坛总决赛冠军病例

 

 

    吴辉  宁夏医科大学总医院

 

    病例介绍

 

    患者女性，48岁，主因“胸闷1个月，加重8小时”入院。

 

 

    患者于2016年9月出现无明显诱因夜间胸闷，无伴随症状，持续1~2分钟后自行缓解，共出现2次，未予诊治。2016年10月19日23:31，睡眠中突然出现剧烈胸部憋闷不适，无肩背部及上肢放射痛。发病半小时后就诊于固原市人民医院，心电图检查显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，考虑急性心肌梗死，给予阿司匹林0.3 g、硫酸氢氯吡格雷片300 mg、阿托伐他汀钙片40 mg顿服，并静滴硝酸甘油。于发病2小时给予尿激酶150万U静滴，溶栓后30分钟患者胸闷缓解，但复查心电图较前无明显变化。为进一步诊治，于发病6.5小时后转入我院心导管室行冠状动脉造影。

 

    既往史及其他

 

    否认高血压、糖尿病史，否认近期感染、慢性风湿疾病，否认吸烟、饮酒史。月经规律。否认家族遗传病史及传染病病史。

 

    体格检查

 

    体温36.2℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压124/80 mm Hg。心、肺、腹查体均未见阳性体征。

 

 

    发病后首份心电图（0:03）检查可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高及完全性右束支传导阻滞（图1），虽经药物及溶栓治疗但心电图较前无明显变化（图2）。

 

   

图1. 首份心电图

 

   

图2. 药物及溶栓治疗后心电图无变化

 

    我院冠状动脉造影结果（6:33，图3）提示：右冠状动脉大，近段粥样硬化，中段急性闭塞，TIMI血流0级。冠状动脉造影诊断：1. 冠状动脉右优势型；2. 冠状动脉单支病变（mRCA）；3. mRCA急性闭塞。患者右侧桡动脉痉挛，遂穿刺右侧股动脉，成功，将6FJR4.0置于右冠状动脉开口，再次造影（6:43，图4）发现血管再通，未见血栓、夹层，未见管腔狭窄，无破裂斑块影，血流达TIMI 3级。证实就是冠状动脉痉挛，痉挛解除，血管再通。

 

         

图3. 冠状动脉造影

 

       

图4. 再次冠状动脉造影

 

    不久后，患者心电图明显改善（图5）。进一步辅助检查显示，血清心肌肌钙蛋白I阴性；超声心动图检查亦未见明显异常（图6）。

 

   

图5. 发病8小时心电图

 

   

图6. 超声心动图检查未见明显异常

 

    诊断思路

 

    患者胸闷伴ST段抬高，急性心肌梗死、变异型心绞痛、急性心包炎、应激性心肌病、室壁瘤、早期复极综合征及Brugada综合征都可有上述表现，需要进行鉴别诊断。

 

    该患者疼痛特点符合心绞痛表现；心电图仅可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高及完全性右束支传导阻滞，未见其他明显异常；急性心肌损伤标志物检查结果为阴性，超声心动图检查未见明显异常。溶栓治疗后患者心电图未见明显改善，急诊经皮冠状动脉造影结果未见明显冠状动脉闭塞，提示存在冠状动脉痉挛。这些均提示患者并非急性心肌梗死，而属于不稳定型心绞痛（变异型心绞痛）。

 

    初步诊断

 

    冠心病：不稳定型心绞痛  急性经皮冠状动脉造影术

 

    心律失常：完全性右束支传导阻滞

 

    诊疗经过

 

    该患者属于冠状动脉痉挛引发的不稳定型心绞痛，而冠状动脉痉挛的发生机制与冠状动脉内皮功能受损、血管平滑肌收缩反应性增强、心脏自主神经系统功能失调、炎症反应及血液粘稠度和血液动力学改变有关。尼可地尔一方面具有钾离子通道开放作用，可扩张微小冠状动脉、增加冠状动脉血流，模拟缺血预适应、保护心肌；另一方面具有类硝酸酯作用，扩张大冠状动脉、舒张容量血管、减少前负荷。因此，尼可地尔是治疗冠状动脉痉挛所致不稳定型心绞痛的良好选择。其既能缓解心肌缺血症状，适合劳力型心绞痛及静息心绞痛，又可改善患者预后。因此，给予该患者尼可地尔5 mg tid并辅以阿司匹林肠溶片0.1 g qd、瑞舒伐他汀10 mg qd、地尔硫卓15 mg tid治疗，患者未见明显不适。随访半年后，复查心电图未见异常（图7）。

 

   

图7. 半年后随访心电图

 

    诊疗体会

 

    冠状动脉痉挛性疾病是常见的冠状动脉病变之一，多与梗阻性冠状动脉病变并存，但也可单独存在。冠心病的治疗不仅要关注冠状动脉斑块，还要更多着眼于冠状动脉功能。尼可地尔具有独特的KATP开放作用，扩张微小血管，改善冠状动脉痉挛，保护心肌，是冠状动脉痉挛性疾病的良好选择。

 

    评委点评

 

   

 

    杨艳敏教授  中国医学科学院阜外医院

 

    吴医生带来了一个非常精彩的病例，主要介绍了冠状动脉痉挛相关的心绞痛发作，总体分析非常到位。影像学进展为我们提供了更多机会，使我们认识到痉挛所致心肌缺血和心肌梗死发生率并不低，所以临床中要注意鉴别和识别这些病例。这个病例总体上的处理也非常到位。吴医生也介绍了尼可地尔在该患者中的应用，我想强调的是，大家不要认为患者存在明显的冠状动脉痉挛，就应该用尼可地尔。实际上，这个患者还存在大血管痉挛，钙通道阻滞剂应放在首位，相关证据和指南推荐都非常明确。尼可地尔有KATP开放作用，使微循环血管得到扩张，但对大血管作用相对较弱。至于为什么要用尼可地尔，更重要的是造影当中看到前降支血流相对缓慢，对供血会有影响。尽管慢血流的发生原因非常多，但微血管功能障碍是其中非常重要的机制之一，所以加用尼可地尔可能更多的用处是解除这例似乎没有明显危险因素的中年女性的心绞痛发作，警惕她是否合并微循环障碍。对于解除不同部位的冠状动脉痉挛，我们要合理选择这些药物。

 

   

 

    吴平生教授  南方医科大学南方医院

 

    这是一个非常精彩的病例，有几点值得我们很好地学习。第一，胸闷缓解了但心电图没有改变，在基层就已看到这个情况，为什么？侧支过去了，也就是在当地右冠状动脉已经获得了帮助。痉挛性病变的侧支可以这么迅速开放来支援血运，如果没有相关文献，这个个案可以报道。第二，假设患者右冠状动脉有梗阻性病变，我们过去掌握的原则是只要有侧支，罪犯血管就不打通。如果这时打通，血栓冲到远端会堵死本来开放的微循环，患者病情会急剧恶化，发生心室颤动甚至死在手术台上。但是，这个患者有侧支帮忙，应该不仅仅是胸闷缓解，ST段也要下降，如果真的是急性心肌梗死，右冠状动脉完全堵塞，要不要打通？我觉得还是应该打通，因为尽管已经有侧支过去，但ST段没下降。第三，左冠状动脉血流也是慢的，为什么？这个患者不仅仅是右冠状动脉痉挛，左冠状动脉也痉挛了。注射造影剂时心率减慢，影响了右冠状动脉，给了阿托品，右冠状动脉一下打开了，是解决这个患者病情的关键。阿托品解决冠状动脉痉挛我还是第一次在造影中看到。我相信左冠状动脉痉挛也应该缓解了。