恢复正常血小板功能需要生成新的血小板，这一过程需要7~10天（血小板寿命）。不可逆性结合导致抗血小板药物停药后抑制效应仍能持续数日，从而提高围手术期出血风险。而替格瑞洛与受体可逆性结合，不但能更快地发挥抑制血小板聚集效应，而且在末次剂量的24小时内，随着血药浓度的下降，抑制作用快速衰减，血小板功能也随之快速恢复。由此可见，替格瑞洛的抑制血小板聚集效应具有可预见性，更为安全可靠。
激活和代谢途径的差异：避免基因多态性的影响
氯吡格雷和普拉格雷均为前体药物，须在肝细胞色素P450酶（CYP）作用下代谢为活性代谢产物方可发挥抑制血小板效应（图2）。此外，这两种噻吩并吡啶类药物之间也存在着差异：氯吡格雷在肝内需经两步代谢，并涉及更多的CYP 酶，尤其是CYP2C19，因此其疗效与安全性常受到CYP2C19基因多态性的影响；而普拉格雷在肝内仅需一步代谢，与氯吡格雷相比起效更为迅速。
图2 P2Y12 受体抑制剂的代谢途径
注：hCE为人羧酸酯酶；UDPGT为尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶；N-dealkylation为N-脱烷基化；
替格瑞洛为非前体药物，无须经肝脏代谢激活，药物本身及其代谢产物均有活性，直接作用于P2Y12受体。因此，它不但可快速强效地抑制ADP介导的血小板聚集，而且其有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性影响。这一点在临床上非常重要，因为基因多态性是氯吡格雷反应变异性的主要原因之一，可导致其抗血小板效应难以预测。当患者治疗低反应时，会增加血栓风险；而治疗高反应则会增加出血风险。
额外抗血小板机制探讨
除了通过阻断ADP的激活发挥抗血小板效应外，替格瑞洛还可能具有额外的抗血小板作用机制。在对其机制探讨中，有专家提出这样的观点：替格瑞洛还通过阻断平衡核苷转运蛋白（ENT）、抑制腺苷重摄取、增加血浆中腺苷水平、兴奋A2a受体并激活腺苷酸环化酶，增加血小板内cAMP 水平这种额外机制发挥抗血小板效应。因此，替格瑞洛较之前的P2Y12受体拮抗剂具有更强效的抑制血小板聚集作用。
综上所述，氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷虽然同属于P2Y12 受体抑制剂，但由于化学结构上的差异、受体结合形式和部位的差异、激活和代谢途径的差异（表），使其在抗血小板的效应上及对临床预后的影响上也不尽相同。对于ACS患者而言，替格瑞洛是可快速起效、强效抑制血小板聚集，并具有确切临床获益的新型口服抗血小板药物，无疑是临床上ACS患者抗血小板治疗的更优选择。
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