2008年美国AHA/ACC/HRS三大学会的“无创技术对心脏性猝死（SCD）进行危险分层的专家共识”（专家共识）已在网上发表，该共识将在9月Circulation和10月的Heart Rhythan两个杂志正式发表。无疑，这一共识对几十年来方兴未艾的心脏无创技术对SCD危险分层的研究领域如同一场及时的春雨有着十分重要的指导意义，这使正确解读该共识变的更为重要。

一．专家共识出台的背景资料
    弗拉明翰（Framinphan）一项长达26年的前瞻性研究结果表明，75%的猝死系心脏病引起，称为SCD。SCD的发生率不但居高不下，反而近年来有增高的趋势，这与全社会人口年龄的老化，大量的急性心血管病患者经有效的治疗而得以存活，以及现代心血管病检测方法与心电技术水平的普及与提高等多种因素有关。发病有增高趋势的SCD严重威胁着人类的健康与生命，是本世纪临床医学面临的最严峻的挑战之一。

    面对SCD这一挑战，全社会与临床医学都给与了极大的关注，希望推出理想的危险分层的技术，其方法能够识别出将来可能发生室速、室颤的患者，并给予行之有效的干预，最终达到改善存活率的目的地。与此同时，这些技术还能有效地排除将来不发生室速、室颤的患者。在这一领域中，无创性心脏技术检查易行而费用低，无创而普及性高，易被社会人群所接受。

    对某一疾病进行人群的危险分层是当代医学领域被广泛接受并被临床常用即应用一些检测技术和相应的指标将入围人群分成高危与低危两组，再分别给予不同的对待和处理。但应当了解，包括SCD的风险是一个连续体，低危与高危之间并没有一个明确的分界线。晚近Zipes等发表的一项SCD的流行病学资料表明，SCD者中，1/3属于当今概念中猝死的高危人群，1/3属于低危人群，1/3根本无任何危险因素。该资料说明，当今流行的猝死概念尚有重大缺陷而不完备，同时SCD危险分层的技术尚不敏感。今后，对于上述两方面需要进行更深入的思考与研究，进而挖掘出更优的指标与技术。

    需要关注的另一个事实是埋藏式心脏复律除颤仪（ICD）临床应用愈加广泛，其从几个方面刺激和激发了SCD危险分层技术的发展。

⑴ ICD能更敏感而特异性诊断SCD，能够客观地揭示其特点。例如无症状性室颤就是ICD技术应用后才被提出的新概念。这些患者室颤发作的持续时间短而自行终止或室颤发生在睡眠之中而不被察觉。
 ⑵ ICD本身就是猝死高危人群再次发生猝死时的最好急救方法，有利于病人的观察与随访。
⑶ 能客观评价猝死各种治疗（药物、外科、介入、器械）及预防措施的有效性。

二．专家共识的相关概念及评价范围
    为正确理解、解读和应用循证医学、专家共识等重要文件的内容、看法与结论，十分关键性的问题是要清楚地界定其相关的各种定义和概念，针对和涉及的讨论范围，任何跨越该范围的解释与应用都不可取，容易引起误解和误导，解读本专家共识也要注意同样的问题。

    本共识对SCD的定义中仍然采用“国际疾病分类”第十版的定义，即因任何心脏病引起，死亡发生于症状出现后1h之内的院外、急诊室或到达医院时已经发生的死亡。

    SCD引发的原因可能是室速（VT）、室颤（VF）、心脏停搏或非心律失常性原因所致。而本共识是指因可逆性快速性室性心律失常引起的死亡，本文讨论的无创技术的危险分层主要针对快速性室性心律失常，不包括致命性缓慢性心律失常与非心律失常性原因。

    除此还要注意本专家共识针对的人群。发生SCD的人群及高危人群很多，而本专家共识讨论的是缺血性、扩张性和肥厚性心肌病的人群。言外之意，该范围不包括其他类型的器质性心脏病，遗传性离子通道疾病等，因为这些疾病危险分层的策略和资料多种多样，这些在本共识中不进行讨论。本共识陈述的观点与结论不能跨跃这一界限。以体表心电图为例，心电图对离子通道病患者猝死的危险分层有其特殊意义，这与本共识的看法和结论相悖或不符合时毫不为怪。上述这些关键性问题都是解读本共识需要特别注意。

三．对SCD进行危险分层的总体看法
    为便于掌握共识的整体精神，本文将其核心内容分成总论和各论两部分。顾名思义，总论是对无创方法进行SCD危险分层的总体看法，而各论则是逐一评价各种方法。

（一）专家共识讨论评价的无创技术
本共识评价了四类12项心脏无创的检测技术
1.左室射血分数（EF值）
2.心电图：⑴QRS波宽度；⑵QT间期及QT离散度；⑶心室晚电位（信号平均心电图）；⑷短程HRV（短程心率变异性）。
3.动态心电图：⑴室早及非持续室速；⑵长程HRV（长程心率变异性）；⑶窦性心率震荡；
4.运动试验及功能状态：⑴运动能力和NYHA分级；⑵心率恢复和恢复期室性异搏；⑶T波电交替；⑷压力感受器敏感性（BRS）。

（二）SCD的病理学与无创技术
    目前已确定，启动和维持室速、室颤的多种致心律失常性因素，其可能呈一过性或持续性，例如心室肌受损后细胞愈合过程中，致心律失常这一因素出现后常持续存在。

    猝发室速、室颤的因素：自主神经张力的变化、代谢紊乱，心肌缺血、电解质紊乱，心室容量急性过重或压力负荷的急性加重，；离子通道异常及药物的致心律失常作用。

    启动和维持室速、室颤的因素：缺血、毒素、感染、慢性压力或负荷过重引起的心肌细胞死亡并导致瘢痕形成，心肌几何形态学改变，解剖学及电学重构等。

    此外，启动和维持室速、室颤的电生理机制包括自动性增强、触发活动和折返机制，而三种机制中以折返机制最重要。无创性技术常通过检出心室的传导或复极异常，进而筛选出对折返发生有触发和促发作用的因素，间接对SCD进行危险分层。
心脏无创检测技术对这些病理性影响因素检测的内容侧重不同，对传导延迟（QRS波宽度、晚电位）；心室复极不均衡（QT间期、QT离散度、T波电交替）；自主神经张力失衡（心率变异性、窦性心率震荡、运动后心率恢复、压力感受器敏感度）；心肌受损和瘢痕形成程度（LVEF，6分钟步行试验）；异位室性激动（动态心电图）等。

（三）心脏无创技术检查与评价的时间
    如上所述，启动和维持室速、室颤的因素可能一过性出现或存在，还可能持续性存在。显然，持续时间不同时，其影响的类型也将不同。一过性因素的影响呈一过性，持续存在因素的影响呈长期性。因此，何时进行这些无创检查，而无创检查结果的意义是短暂还是长期？是否需要定期检查或反复复查等都十分重要。例如，自主神经兴奋性一过性的变化可引起短期HRV的变化，也可能长时间存在，表现为动态心电图测定的长程HRV改变，这将涉及到干预治疗时间所需的长短，而很多检查的危险分层指标，包括左室电生理检查、晚电位、心率变异性等结果都随时间的推移而变化。

（四）无创技术的最佳组合
    目前，对于SCD的最佳危险分层策略或这些技术的最佳联合的相关资料尚无，虽然过去已经注意到多变量的联合分析，但这些联合指标通常是EF值降低和另一危险分层指标的联合，但系统的研究和明确的结果尚无。为此，针对这一问题需要开展大量的研究。

（五）危险分层的无创技术未来发展的展望
    应当强调，当今无创技术大多是在静息状态下进行检测，对于自主神经或解剖学基质，在静息状态时SCD发生的风险相对较低。而有些无创技术是在患者运动或运动后恢复期的风险评价，这时SCD和室性心律失常的风险相对较高。但SCD的病理机制还涉及到其他因素：例如易损斑块、易损心肌，易发生血栓的“易损血管”等。所以，需要开发和创用一些新的无创技术对SCD的这些“易损性”进行筛选和总体评价。这些将包括基因学检查、血浆标志物测定和一些新的影像学技术等。
（六）危险分层的无创技术个体化

    应用无创技术评估具体一个患者SCD的风险时，重要而且必需明确对该患者危险分层的特定目标。目标的不同，选用的检查方法也不同，例如需要决定某一患者是否需要植入ICD，是否需要选择强化治疗，或仅仅估测患者的预后，目的不同，对策也不同。

四． 对危险分层的各种无创技术的评价

（一）左室射血分数（EF值）
    1.方法：EF值是左室收缩功能最常用的评价指标，可通过心室造影、放射性核素、超声心动图三种方法测定。其方法简单，能广泛开展，医生容易看懂。
    2.指标： EF值≤40%常是识别高危患者的分界线。EF值30%~40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%。
    3.机制：缺血或非缺血性扩心病伴EF值降低时，其引起的交感神经和神经体液系统的过度激活都与SCD直接相关，同时伴有的心脏扩大，，室内传导异常及不应期改变也是快速性心律失常发生的基质。
    4.评价：⑴EF值降低是心衰患者总体死亡率和SCD最强有力的预测因子；⑵多变量的分析中， EF值降低是唯一具有预测致命性心律失常的重要因子。经动态心电图监测存在非持续性室速，而EF值<30%的亚组患者相对危险度是EF值≥30%且不伴有非持续室速者的8.2倍；⑶多项循证医学结果表明EF值 <30%者