无保护左主干的急性冠脉综合症（ACS）的再血管化的策略选择，一直是我们心血管医生关注的焦点，介入医生和心外科医生的观点和认识不尽相同，不同的国家地区之间有不同的见解，甚至同一个医疗中心的不同的医生，处理的方法和习惯也有很大的出入。

    本次ESC CONGRESS 2009，来自法国巴黎的Montalescot教授基于GRACE注册研究结果提出：对于情况相似的病人外科搭桥（CABG）和介入治疗（PCI）的选择也不尽相同，只是它们作为相互补充的治疗策略而存在。

    始于1999年的全球最大的国际性的GRACE (the Global Registry of Acute Coronary Event)注册研究历来令人们广泛关注，它主要观察包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛的ACS的事件和预后，数据来源于南美、北美、欧洲、亚洲、澳洲和新西兰的247个中心的100000多个患者，其中43018例为无保护左主干ULMCD (unprotected left main coronary disease)，目前还没有如此大的样本对此类患者进行详尽的研究。

    目前的结果表明ULMCD的急性冠脉综合症患者住院死亡率高，尤其是STEMI和/或合并血流动力学障碍及心律失常的患者更加突出，这一人群尤其是高危的患者最普遍的治疗策略是PCI，而CABG则多应用于那些可以延迟手术的患者，但这一组患者的6个月生存率明显增加，这说明两种治疗策略互为补充。在43018例患者中，包括1799例典型的ULMCD病人，其中PCI治疗514例，而CABG治疗612例，还有673例未行再血管化治疗，住院死亡率7.7%，6个月死亡率14%。

    8年多的观察结果表明，GRACE危险评分基本是一致的，那就是PCI 组的评分比CABG组高出20分，并随着时间的推移，人们更倾向于采取PCI的治疗策略，急性心肌梗死和心源性休克的介入治疗的患者越来越多。PCI的患者其中有48%是入院当天进行的而CABG患者只有5.1%，同时分析说明，再血管化治疗与未行再血管化治疗的患者相比院内死亡率明显增加，尤其PCI(HR 2.60， 95% CI 1.62-4.18)治疗比CABG (HR 1.26， 95% CI 0.72-2.22)更加显著。从出院到6个月的观察结果证实:无论是PCI还是CABG都比未行再血管化治疗明显改善生存率，只是CABG的患者脑卒中的发生率是PCI和保守治疗患者的5倍。

    实际工作中我们也有类似的感觉，对于ULMCD的急性冠脉综合症患者要具体情况具体分析，如果病情危重，血流动力学不稳定，介入治疗策略简洁可行，确实能够挽救大部分患者；对于那些病变复杂，介入治疗困难而病人的整体情况能够拖延至搭桥手术的患者，择期CABG不失为明智的选择；而病变稳定，积极地药物治疗有效的ULMCD的急性冠脉综合症患者，可能保守治疗对病人更加合理。由此说来，对这一人群治疗策略的选择要谨慎斟酌，具体分析，合理应用好我们现有的互为补充的技术手段——PCI还是CABG。我们希望越来越多的类似于GRACE研究的大规模的临床试验给我们提供更多的依据，给出更明确的治疗策略的选择标准，指导临床工作。