张奇 上海交通大学医学院附属瑞金医院
　　支架血栓的定义
　　2007年，美国学术研究协会（ARC，Academic Research Consortium）为规范冠状动脉支架血栓的定义标准，提出了支架血栓事件的定义及时相分期（表1）。需要指出的是，在无急性冠状动脉综合征（ACS）临床表现的情况下造影发现的支架阻塞（静息性阻塞）并不纳入明确的支架血栓范畴。

　　支架血栓的发生通常会导致急性的临床事件，包括心肌梗死（MI）或猝死的发生，死亡率高达23%~45%。ARC定义为评价冠状动脉支架血栓的临床试验提供了一个统一的标准，有助于避免因评价终点不同导致不同研究间缺乏可比性的问题；同时，该定义也为临床工作者诊断支架血栓提供了明确标准，具有重要现实意义。
　　支架血栓的临床发生率
　　根据ARC定义，Daemen等人的研究结果表明，与裸金属支架（BMS）相比，雷帕酶素洗脱支架（SES）术后30天??3年内明确的支架血栓发生率年增长为0.6%，3年时为2.9%。在随后的5年随访中，其增加风险仍持续存在。
　　众多临床研究和荟萃分析结果表明，DES术后1年内支架血栓的发生率与BMS并无显著差异。但对于DES术后长期的支架血栓发生率问题，研究结果均提出一定顾虑，各项研究报告的结果也不尽相同。Wenaweser等报告在两个中心进行的队列研究临床随访4年结果，发现4年累积明确的ST发生率为3.3%，年发生率为1%。术后30天??4年间支架血栓的发生风险稳定保持在0.53%（95%CI:0.44~0.64），其中应用紫杉醇洗脱支架（PES）是晚期支架血栓发生的独立风险（HR 1.67，95%CI:1.08~2.56）。Stettler等人针对DES术后长期预后的荟萃分析结果表明，DES术后死亡率与BMS相似。SES vs. BMS，PES vs. BMS及SES vs. PES，术后死亡风险比（HR）分别为1.0（95%CI:0.82~1.25）、1.03（95%CI:0.84~1.22）和0.96（95%CI:0.83~1.24）。三种支架中，SES术后MI发生率最低（与BMS相比：HR 0.81；95%CI:0.66~0.97，P=0.03；与PES相比：HR 0.83；95%CI:0.71~1.00，P=0.045）。4年随访表明，明确的支架血栓的发生率在3种支架间无显著差异，但PES晚期明确ST发生率明显增加（与BMS相比：HR 2.11；95%CI:1.19~4.23，P=0.017；与SES相比：HR 1.85；95%CI:1.02??3.85，P=0.041）。另外，同样与BMS相比，SES在降低TLR方面的效应更为显著（HR 0.70；95%CI:0.56~0.84，P=0.0021）。Kimura等人对10 778例术后接受双重抗血小板药物治疗的日本患者的观察性研究结果表明，SES支架术后30天、1年及2年的支架血栓发生率分别为0.34%、0.54%和0.77%。
　　在2011年TCT会议上，Waksman报告了DESERT（Drug-Eluting Stent Event Registry of Thrombosis）研究的最新结果，表明绝大多数DES血栓发生在置入1年以后（75%），并可持续至术后7.3年。晚期支架血栓的患者临床表现危重，66.9%为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）、22%为非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。另外，30%的患者在发生支架血栓事件时仍在应用双重抗血小板治疗，院内和1年死亡率在支架血栓的患者中分别为3.8%和1.67%。
　　佐他莫司洗脱支架（ZES）和西罗莫司洗脱支架（EES）是目前上市的第二代DES。研究表明，与BMS相比，在安全性和降低TLR上两种支架取得了较好的平衡，尽管术后的晚期管腔丢失率高于既往的SES和PES。ENDEAVOR Ⅲ研究结果表明，ZES术后30天、1年和2年明确支架血栓的发生率为0.34%、0.54%和0.77%，其中极晚期支架血栓的发生率仅为0.23%。EES已经成为国际上目前广泛使用的第二代DES，SPIRIT Ⅳ研究数据表明，与PES相比，EES显著降低术后1年MI（1.9% vs. 3.1%，P=0.02）和支架血栓（0.17% vs. 0.85%，P=0.004）的发生率。