一、STEMI早期优化再灌注治疗
对于STEMI，缩短缺血时间是挽救心肌、挽救生命的最根本原则。及时开通闭塞血管，尽早、完全、持续恢复心肌的有效灌注是STEMI救治成功的关键。
STEMI再灌注治疗包括溶栓和PCI。两者各具优势。溶栓的优势在于时间快，方法便捷，可在任何地点进行。PCI的优势则为血管开通效果更好，再梗死、卒中和颅内出血发生率低。早期（3 h内）溶栓和PCI的再灌注效果相似。
将溶栓和PCI相结合是符合我国国情、优势互补、扬长避短的治疗策略。溶栓并非再灌注治疗的终点，而是起点。
静脉溶栓广泛应用于STEMI治疗已有20多年的历史，第一代溶栓药链激酶和尿激酶无溶栓特异性，开通率较低，出血发生率较高。第二代阿替普酶为特异性溶栓药，但半衰期短，给药不方便。第三代溶栓药瑞替普酶和尿激酶原则具有半衰期长的优势。目前溶栓方面主要问题在于未选择特异性纤溶酶，溶栓后抗凝治疗不充分，且对溶栓后PCI的重要性认识不足。
溶栓成功的关键在于全程、规范化的抗凝治疗，目前仍推荐使用肝素而非低分子肝素。比伐卢定和普通肝素相比降低严重出血风险的获益尚不确定。抗栓治疗的药物选择和出血风险可使用GRACE评分和CRUSADE评分来评估。
CAPTIM、PATCAR、GRACIA-2、ATAMI、CARESS-in-AMI和TRANSFER-AMI等一系列临床研究显示：优化早期再灌注，溶栓后转运PCI能够改善心肌再灌注，降低死亡和再梗死发生率，改善远期预后，不增加出血风险，其效果优于单纯溶栓。
目前国内外指南均推荐溶栓后转运PCI。2012年ESC/EACTS指南推荐，STEMI患者如不能在首诊2 h内行PCI术，则必须立即溶栓，随后转运至可行PCI的医疗机构，并在首诊后3~24 h内行冠状动脉造影和PCI治疗（I级）。2013年ACC/AHA指南则推荐溶栓后病情稳定的患者应于3~24 h内行冠状动脉造影和PCI治疗（IIa级）。2012年中国PCI指南首次提出STEMI溶栓后早期PCI的策略，指出成功溶栓后应行常规PCI，时间窗为接触患者后3-24 h，溶栓失败则应考虑尽快补救PCI（IIa级）。
二、急诊PCI的微创化和优化策略
急诊PCI的入径包括经桡动脉（TRI）和经股动脉（TFI）。临床试验和荟萃分析均证实，TRI可明显降低入径相关并发症，减少MACE事件，降低总体死亡率。
目前ESC指南明确提出，对于桡动脉经验丰富的术者，建议经桡动脉入径行直接PCI。我中心的经验显示，两种入径PCI治疗时程和效果相似，TRI出血、血栓/栓塞并发症少，有利于后续有效安全的抗栓抗凝治疗。
急诊PCI后的无复流现象会严重影响预后。介入治疗应以恢复心肌灌注为目的，而不仅以开通大血管为目的，对于小血管和侧枝血管的保护十分重要，并应针对病因加强抗凝、抗血小板和强化降脂治疗，使得病变稳定。动脉远端栓塞保护装置、血栓抽吸、术中冠脉内给予山莨菪碱等措施也能预防无复流现象。