中国医学科学院阜外医院    许晶晶   袁晋青

　　随着新型药物洗脱支架（DES）、新型抗血小板药物的研发应用，以及介入医生技术水平的提高，PCI术后双联抗血小板药物应用的最佳治疗时限再度成为研究讨论的焦点。CIT 2016上，将在3月18日举行的“药物学研讨会”专场，中国医学科学院阜外医院袁晋青教授将就此话题展开阐述。

袁晋青教授

　　2014年的《欧洲冠状动脉血运重建指南》推荐：对于稳定性冠心病患者行PCI的抗血小板建议，①BMS置入术后DAPT应至少持续1个月（Ⅰ，A）；②DES置入术后DAPT应持续6个月（ⅠB）；③出血高危患者DES置入术后可考虑短期（＜6个月）DAPT（Ⅱb，A）；④缺血高危而出血低危患者的DAPT应超过6个月（Ⅱb，C）。对于非ST段抬高急性冠状动脉综合征和ST抬高型心肌梗死，指南均推荐：阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂并维持超过12个月（Ⅰ，A）。

　　《欧洲冠状动脉血运重建指南》发表后，美国心脏协会科学年会发布四项有关DAPT时限的最新研究结果。

　　DAPT研究  共入选11 648例患者。研究显示，DAPT 30个月与12个月（其后单用阿司匹林）相比使支架内血栓发生率、严重不良心脑血管事件发生率、心肌梗死发生率分别减少71%、29%和53%，但全因死亡率两组差异无统计学意义，且延长DAPT时间明显增加中重度出血发生率（2.5% vs. 1.6%，P=0.001）。该研究结果与以往3~6个月DAPT（至少在特定患者群）更安全的研究结果相矛盾，也与PCI术后趋向于缩短DAPT时间及指南推荐完全相背。有专家认为，对于PCI术后DAPT时限目前尚无统一答案，临床上应根据患者的具体临床特点、缺血事件和出血事件风险，以及患者个人的意愿来做出个体化决策。

　　TL-PAS研究  共入选2191例置入紫杉醇DES患者，随机接受阿司匹林+普拉格雷12个月和阿司匹林+普拉格雷30个月治疗。结果显示，严重不良心脑血管事件（全因死亡、梗死、卒中）发生率和支架血栓发生率在30个月治疗组明显低于12个月治疗组（P均<0.001），但严重出血两组无显著差异。

　　上述两项研究均显示延长DAPT时间明显减少缺血事件。而ISAR-SAFE和ITALIC研究却得出完全不同的结论。

　　ISAR-SAFE研究  4005例置入DES的患者随机分为阿司匹林+氯吡格雷6个月和阿司匹林+氯吡格雷12个月。结果显示，两组死亡、心肌梗死、支架内血栓、卒中和TIMI大出血复合终点无显著差异，DAPT 6个月不劣于12个月（P<0.001）。次要终点（死亡、心肌梗死、支架内血栓和卒中）（HR=0.87，P=0.59）和TIMI大出血或小出血（HR=0.46，P=0.12）差异也无统计学意义。研究者认为，DES置入后DAPT 6个月净临床获益不劣于12个月。但在解读这一研究结果时，应关注该研究因故提前终止试验，且事件发生率远低于预期。

　　ITALIC研究  入选对阿司匹林无抵抗且接受第二代DES（Xience V）置入的患者1894例，随机分为DAPT 6个月和24个月两组。结果发现，两组的死亡、心肌梗死、急诊靶血管血运重建、卒中和严重出血复合终点无显著差异（1.5% vs. 1.6%，HR=1.072，P=0.85）。支架内血栓形成和出血并发症方面6个月组不劣于24个月组（P=0.0002），但该研究事件发生率远低于预期的3%。对ACS高危患者进行分析时发现两组主要终点、次要终点（支架内血栓形成和任何类型出血）均无显著差异。DAPT时限和ACS发生无显著交互作用（P=0.305）。结果提示，对于置入第二代Xience DES的患者，阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗6个月临床结果良好，持续24个月DAPT并未使患者更多获益。

　　PCI术后DAPT时限的最新证据为我们临床工作提供了重要信息：①在特定低危人群，DAPT 6个月能安全有效的预防支架内血栓形成，特别是第二代新型DES。②延长DAPT时间除减少支架血栓和与支架血栓相关的心肌梗死外，也可使与支架血栓无关的心肌梗死明显减少。③延长DAPT时间在减少缺血事件的同时，会增加出血事件，但严重和（或）致命性出血包括颅内出血不常见。与减少缺血事件，如支架血栓及心肌梗死风险相比，可能具有获益＞风险。④对于DAPT最佳时限目前尚无统一答案，在临床实践中，对于血栓或缺血事件高危患者则应适当延长DAPT时间，而对于出血高危患者可适当缩短DAPT时间。

　　目前，PCI术后应用DAPT的有效性和安全性已达共识，但有关DAPT的最佳疗程仍然是今后的重点研究内容。在决定患者介入术后DAPT时程时，除依据指南推荐外，还应综合评估患者的临床特征、冠状动脉病变特点、支架类型以及出血和血栓风险等因素，对患者进行个体化治疗，以保障DAPT安全、有效。