编者按：在TCT 2017区域会议-中国专场，来自哈尔滨医科大学附属第二医院、教育部心肌缺血重点实验室的贾海波教授，发表“OCT-Guidance of PCI in ACS”专题报告，《国际循环》特邀贾海波教授就此相关话题进行详细解读。 

    ——哈尔滨医科大学附属第二医院 贾海波教授

    急性冠状动脉综合征（ACS）被认为是导致全球居民死亡的最重要原因，并已成为低收入和中等收入国家的负担。ACS最常见的三大发病机制是斑块破裂（plaque rupture， PR）、斑块侵蚀（plaque erosion， PE）和钙化结节（calcified nodule， CN）。研究表明，约35%心源性猝死和25%急性心肌梗死是斑块侵蚀导致。斑块侵蚀已成为ACS发病机制及治疗策略探讨的热点问题。因此，深入了解斑块侵蚀的发生机制将对ACS患者预后大有裨益。光学相干断层扫描（OCT）是目前公认的分辨率最高的血管内成像手段，它能更精确地观察冠状动脉斑块微结构。贾海波教授针对OCT评价斑块侵蚀的形态学特点及目前对斑块侵蚀治疗策略的影响进行了介绍。

    急性冠状动脉综合征与斑块侵蚀

    冠状动脉粥样硬化是长期复杂的炎症反应和免疫作用所致。一部分冠状动脉病变保持稳定状态，而另一部分进展为威胁生命的ACS。当患者大量吸烟、酗酒、过度劳动或突然情绪激动等，其冠状动脉管壁结构遭到破坏，继发血栓形成、冠状动脉血流受阻，导致急性心肌缺血。ACS主要发病机制是斑块破裂，破裂的斑块常伴薄纤维帽、大脂质池，当纤维帽完整性遭到破坏可继发冠状动脉栓塞。若在罪犯病变处未检测到PR，需考虑斑块侵蚀这一ACS的另一重要发病机制。虽然，PR和PE均是管壁组织暴露于血液所致，但PE栓塞程度比PR轻。PE的基础病变通常为病理性内膜增厚和纤维斑块，且斑块中常有大量平滑肌细胞、糖蛋白和少量的炎症细胞，如巨噬细胞、T细胞。此外，有报道细胞外基质中各成分的不同分布与斑块侵蚀的急性血栓形成相关。病理学上，PE的原因是冠状动脉内皮缺失及功能不良。

    OCT与斑块侵蚀

    1994年van首次提出斑块侵蚀一词。2013年Jia等首次利用OCT在体观察ACS患者罪犯病变的特点，并确定OCT-斑块侵蚀的定义及分类。OCT下ACS发病机制可分为PR、OCT-PE、OCT-CN和其他，如冠状动脉痉挛、夹层（图1）。PR指脂质斑块的纤维帽连续性中断，伴有空腔形成。OCT-斑块侵蚀的定义和分类主要依据纤维是否完整及是否存在血栓。明确的OCT-PE的定义为：纤维帽完整未见斑块破裂，伴血栓形成，血栓下斑块可识别；可能的OCT-PE的定义为：①纤维帽完整，罪犯病变无血栓形成，管腔表面不规则；②病变处伴血栓形成，血栓处斑块结构不可识别，血栓近端或远端无浅表脂质、钙化。钙化结节是指钙化突入管腔并伴血栓形成。

图1. OCT对ACS罪犯病变的评价

    A.斑块破裂；B.明确的斑块侵蚀；C.可能的斑块侵蚀；D.钙化结节；自发性冠状动脉夹层；F.冠状动脉痉挛。

    OCT在诊断斑块侵蚀的优势

    一直以来，冠状动脉造影是诊断冠心病的常用而且有效的方法，被认为是诊断冠心病的“金标准”，广泛应用于临床。然而，由于冠状动脉造影的分辨率仅100~200 μm，仅能显示管腔的轮廓，并不能清晰地呈现管腔的内部结构及动脉粥样硬化斑块的成分。更有研究报道斑块侵蚀在冠状动脉造影下几乎为正常，往往误导临床医生，增加误诊的几率。

    随着影像技术的不断发展，具有较高分辨率血管内超声（IVUS）的出现使得对动脉粥样硬化斑块的理解进一步深入，尤其是钙化斑块、斑块负荷、血管重构等方面。但其分辨率（80~100 μm）有限，分辨血管壁内细微变化仍显得有些不足，比如管腔不规则或侵蚀。迄今为止，国内外利用IVUS来评价斑块侵蚀及相关机制的文章屈指可数。

    OCT成像特点与IVUS相似，但是，具有更高的分辨率和对比度，其分辨率可达10 μm。 相比于IVUS，OCT能更好地、更细微地观察动脉粥样硬化斑块的结构及特性，并进行更精准地测量，显著提高临床医生对动脉粥样硬化斑块及血栓的认识，进而对ACS这一疾病的认识和理解明显提高，对患者的治疗有更新、更好的理念。

    斑块侵蚀是造成ACS发生的主要机制之一。有研究报道高达25%~40%的ACS患者的发病归咎于斑块侵蚀。虽然，影像技术日益提高，由于分辨率的限制，临床医生对于斑块侵蚀的理解依然只能依靠于病理。然而，OCT的出现则填补了这一领域的空白。贾海波教授的团队整合关键的病理性定义后，利用OCT对斑块侵蚀做出了诊断标准。

    OCT这一技术的出现使在活体中直观地观察斑块侵蚀得以实现，不仅有利于临床医生对ACS的潜在病理机制的研究，更对ACS患者的治疗理念和手段带来了新的冲击。

    斑块侵蚀的临床特点和对OCT-PE治疗策略的影响

    众多国内外研究发现PR与PE的临床特点也有明显差异：（1）NSTEMI患者常发生于PE，而STEMI患者则多见于PR；（2）PE多发生于单支病变，PR则经常发生于多支病变；（3）通过血清酶学检查发现相较于PR，PE导致的梗死面积较小；（4）绝经前吸烟女性更易发生PE。

    此外，PR与PE的预后也有不同。Schwartz等报道PE的远端栓塞发生率明显高于PR，可能是由于PE的血栓长度较长导致。有趣地是，Jia等对STEMI患者的研究发现，PE组心肌复流效果更好。Niccoli等也发现PR患者MACEs发生率是PE的3.7倍。Saia等通过分析STEMI患者基线和支架后9个月随访的影像学特点发现，虽然两组的支架参数无明显差异，但PE组的新生斑块程度小、支架覆盖率高、晚期支架贴壁不良率低，这提示，对于STEMI支架患者，PE的预后更好。

    既往研究表明，支架置入对患者之后病变再狭窄率、心源性死亡率的降低大有裨益。但随着对PE的深入理解，传统的“支架治疗”理念也受到了挑战。贾海波教授研究中心前瞻性地研究了492例ACS患者，在OCT的指导下，对PE且管腔狭窄小于70%的患者用单纯强化抗栓治疗方案替代支架置入，1年随访结果表明，单纯，抗栓治疗即可有效降低血栓体积，增加血流面积，且无再梗事件的发生。

    关于ACS这一疾病，需要探索的仍有很多。只有对其机制及病理生理进一步明确地了解，才能提出更有益于患者的最佳治疗方案。

    总结

    斑块侵蚀是急性冠状动脉综合征的重要发病机制，然而，缺少高分辨率的腔内影像学手段观察其细微特点。OCT的出现让人们对斑块侵蚀的认识更加深入，并对临床治疗产生了影响。研究显示，确实有一部分患者可通过不置入支架只用药物治疗而获益。期待未来会进行更多的研究，进一步证实这一治疗策略的正确性及可行性。

    专家简介

    贾海波教授，国家优青（2017年），研究员，主任医师，医学博士。主要从事冠状动脉介入诊疗及血管内影像学和功能学研究。在国际上首次在体描述了ACS三大病理机制：斑块破裂，斑块 侵蚀和钙化结节在OCT上的形态特征和诊断标准，研究结果发表于JACC杂志（IF:15.3），总引用率200余次，并被写入国际权威心脏病学教材《Braunwald’s Heart Disease》。

    目前，承担国家自然科学基金3项，其中国家优秀青年基金1项，作为课题骨干参与国家十三五重大专项2项，参与国家自然科学基金重点项目1项，承担心血管临床研究“未来之星”项目1项，省部级课题2 项，博士基金1项。参与国家自然基金4项，重点项目1项。近5年发表SCI文章44篇，其中以第一和通讯作者发表 12篇，单篇最高影响因子19.651（European Heart Journal 2017），影响因子大于10分文章6篇。发表国际会议论文12篇。发表文章被他人总引用次数400余次。

    参与编著英文论著一部《Cardiovascular OCT Imaging》，中文论著3部。多次受邀在国际学术会议上作报告及会议主持。现任JACC Cardiovascular Intervention中文版编委，任ATVB，JACC CV Imag，Eurointervention，Catheterization Cardiovascular Intervention， Coronary Artery Disease，Journal of Interventional Cardiology，Histology and Histopathology等杂志特约审稿人。

    学术兼职：1. 中国医师协会心血管分会青年委员；2. 中国生物医学工程学会 青年委员；3. 中国医师协会心血管内科医师分会“未来之星”；4. CIT理事会成员；5. OCT中国专家共识编委会成员；6. 中国病理生理学会成员；7. 中国体疗保健国际交流促进会胸痛分会 委员；8. 中华医学会心血管病学分会康复学组委员；9. 黑龙江省医疗保健国际交流促进会青年工作委员会 副主任委员；10. 国家自然科学基金项目评审专家；11. 中国医师协会黑龙江省心血管分会 委员。