GW-ICC专访丨Stephen L. Kopecky 教授：饮食干预外，用药选择也有技巧
编者按：高血脂症可引起一系列心血管疾病和代谢性疾病，降脂治疗成为预防和治疗代谢性疾病的重要手段之一。GW-ICC 2018大会上，本刊特邀美国梅奥诊所Stephen L Kopecky教授介绍了降脂治疗在心血管事件预防中的难点，并针对新型降脂药PCSK9抑制剂的应用发表自己的观点。
美国梅奥诊所 Stephen L Kopecky教授
《国际循环》：高脂血症是心血管疾病的危险因素之一。如何从饮食方面降低血脂水平，请谈谈您的观点？
Stephen L. Kopecky教授：这是一个关于通过饮食降低胆固醇的非常好的问题，因为，饮食是脂质非常重要的来源。首先要避免升高胆固醇食物的摄入。我们发现的主要成分是反式脂肪酸，这些是添加了反式基团的脂肪酸，实际上可升高人体的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。还有证据表明，一些食物可像饱和脂肪酸一样升高胆固醇。饱和脂肪酸主要来自动物（乳制品和肉类），但也可在某些植物性食物中找到。
其次，要食用可降低胆固醇的食物。大麦纤维可降低胆固醇，燕麦纤维可降低胆固醇。一般来说，我尝试让患者每天食用一些欧车前和燕麦片。此外，还有其他化合物，如甾烷醇和甾醇，这是天然存在的，可在大豆中找到，但它需要每天摄入一定量的蒲式耳，我们使用甾醇补充剂，可以药丸或果汁或酸奶形式给予，每天服用这些有助于降低胆固醇。
《国际循环》：针对降脂治疗和心血管事件预防的难点，您有哪些好的应对建议？
Stephen L. Kopecky教授：实现良好的降脂治疗是一大挑战。生活方式干预非常重要，危险因素的增加累积和倍增，这意味着如果您有多种风险因素，如高血压，高胆固醇，糖尿病和久坐不动的生活方式，则心血管疾病风险将加倍，而不仅仅是增加风险。我们应尝试改变增加风险因素的生活方式。其次，降脂治疗的标准药物是他汀类药物，可有效降低胆固醇水平。如果应用他汀治疗疗效较差，可考虑加入依折麦布，进一步降低肠道对胆固醇的吸收。有时当抑制肝脏中胆固醇的产生时，肠道会吸收更多胆固醇，因此，附加药物可能更为有效。
此外，需强调的是，他汀类药物在我们的身体中存在不同的遗传效应。对于部分人群，他汀类药物治疗效果要更好。如果患者使用某种他汀类药物降低胆固醇水平效果不理想，并且未达到目标水平，则考虑换用其他不同的他汀药物以确定最适合患者的药物。临床治疗中，我们经常询问患者及其家庭成员使用哪种降脂药效果较好，并可使用与其相同的他汀类药物。
《国际循环》：PCSK9抑制剂作为新型降脂药，主要通过哪种机制达到改善心血管疾病结局的目的？
Stephen L. Kopecky教授：已发现PCSK9抑制剂在美国人群中的应用非常有效，这类药物阻断将LDL受体和LDL分子结合在一起的PCSK9蛋白。当它进入肝脏时，通常LDL分子解离，进入肝细胞，被溶菌酶分解，然后受体返回细胞表面并结合另一分子。该受体可使用数百次，因此，能非常有效地降低LDL。通常，PCSK9结合蛋白在一个循环后受体被破坏，但抑制剂受体可反复使用。
证据水平表明，随着LDL-C的降低，斑块破裂减少，复发性心血管事件减少。PCSK9s的另一件作用（虽然在美国未单独批准）是降低脂蛋白（a）水平。最近研究表明，即使LDL得到控制，脂蛋白（a）仍是危险因素。因此，除降低LDL外，该药物还可有助于降低脂蛋白（a）。
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