王阿曼 方凤奇 大连医科大学附属第一医院肿瘤科

 

    编者按：恶性肿瘤的免疫治疗是肿瘤研究和治疗领域的热点，主要集中于免疫检查点抑制剂。但随之而来的还有包括心血管系统在内的多系统受损副作用，即免疫相关的不良事件。心脏毒性表现形式多样，如心肌病变、心力衰竭、心包积液等，发生率低，但致死性高。本期「肿瘤“心”声」大连医科大学附属第一医院王阿曼医生、方凤奇医生将分享一例“肝癌PD-1单抗治疗后心梗”，一起来看看。

 

    患者为66岁男性，既往有高血压病史，否认冠心病史。2016年因“右上腹疼痛1月”行上腹部CT：肝左叶巨大肿物，大小12*15cm，考虑肝细胞性肝癌，肝动脉、肝静脉、左肝静脉、门静脉及下腔静脉广泛癌栓。外科评估无手术指征，此后行经导管动脉化疗栓塞术（TACE）治疗10次，射频消融1次，联合索拉非尼靶向治疗，疗效SD。

 

    2019年4月新发肝被膜转移，行肝脏放疗+特瑞普利单抗1周期，治疗期间未诉不适，治疗前心肌标志物、BNP、心电图均正常。2019年5月13日突发胸骨后绞榨样疼痛，ECG：ST段改变（图1）；心肌标志物：TnI 10.2 ng/ml，NT-proBNP 769 ng/L，急诊行冠状动脉球囊扩张成形术及支架植入术，术后恢复佳，行冠心病二级预防，胸痛未再复发。

 

 

图1 2019/5/13 13:07 ECG：窦性心律，ST-T改变

 

    超声心动图（2019.5.14）：LVEF 55%，左室壁下壁、下侧壁变薄，回声增强，运动减低，左室前壁、侧壁心尖段运动减低。

 

    冠脉造影（2019.5.13）：右优势型，LM正常，LAD D1近段完全闭塞；LCX中段弥漫性病变，狭窄50~90%；OM中段起闭塞；RAC30%狭窄。（图2）

 

 

图2

 

    从这个病例，我们可以知晓：

 

    免疫检查点抑制剂最常见的心脏毒性类型为心肌炎，其他少见类型如心肌梗死也可见报道。PD-1/PD-L1途径是免疫反应中的负性调节关键途径，抑制该通路可能导致T细胞、树突状细胞、巨噬细胞和其他细胞因子活化，促进血管炎症反应，促进动脉粥样硬化斑块的形成与破裂。

 

    加强基线筛查和全程监测、加强多学科协作是早期识别诊断免疫检查点抑制剂所致心脏毒性并降低死亡率的关键。

 

 

 

    王阿曼，副主任医师，肿瘤学博士，硕士生导师，大连医科大学附属第一医院肿瘤科。中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道肿瘤专委会委员，CSCO肿瘤心脏病学专委会委员，中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会青年委员，辽宁省细胞生物学会精准医学和大数据专业委员会委员，辽宁省营养学会肿瘤营养专委会委员，大连肿瘤学会委员。首届CSCO 35 under 35最具潜力青年肿瘤医生全国百强，主持国家自然基金青年基金1项、辽宁省博士启动基金1项，以第一作者发表论文14篇，其中SCI论文7篇，参编著作1部。

 

 

    方凤奇教授，医学博士，硕士研究生导师，大连医科大学附属第一医院肿瘤科副主任。CSCO肿瘤心脏病学专家委员会常委兼秘书长，CSCO肿瘤新药研发专家委员会委员，中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学学组委员兼秘书，中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员，中国老年学和老年医学学会老年肿瘤分会CGOS肿瘤心脏病专家委员会委员，北京癌症防治学会乳腺癌专业委员会青年委员，中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会委员，大连市医学会肿瘤学专科委员会委员兼秘书，大连市中日经济合作交流协会健康医学分会副秘书长，日本北九州市立医疗中心研修。擅长乳腺癌、肿瘤心脏病学、肿瘤人工智能诊断临床医学研究，