编者按：在第88届欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）年会上，主办方邀请了欧美方面各2名学者，分别就欧洲和美国指南关于血脂管理方针的异同点进行讨论，最终认为，尽管对二者降脂目标和方法有着不同表述，但主要结论趋同。现将主要观点整理如下，以供参考。

 

 

　　辨异：EAS方式——以证据为中心

 

　　根据Chris Packard教授（英国格拉斯哥大学）的说法，“EAS方式”显然是基于科学证据——2017年，EAS共识小组声明最终确定，低密度脂蛋白（LDL）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的病因[1]。

 

　　来自和遗传学观察研究以及随机对照研究的证据表明，LDL和ASCVD之间存在因果关系，主要体现于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平范围内。既往研究在安全性和有效性之间没有明显的权衡。胆固醇治疗试验的研究量化了这种关系，LDL-C的降低与临床获益间存在着单纯剂量-反应，延伸到使用PCSK9抑制剂获得极低的LDL-C水平产生斑块逆转效益[2]。每降低1 mmol/L的LDL-C对应22%的心血管风险降低[3]。从他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂的临床试验结果来看，这些药物都通过增加低密度脂蛋白受体（LDL-R）介导的清除率来降低LDL-C。

 

　　该证据为设定治疗性低密度脂蛋白胆固醇目标提供了科学框架。使用PCSK9抑制剂进行的具有里程碑意义的研究结果，支持将LDL-C目标降低至2019 ESC/EAS指南中的更严格水平[4-5]。此外，为高风险患者增加了第二个目标，即从基线LDL-C降低至少50％。因此，根据最近的一项务实的提议，以科学证据支持高风险、高收益的方法来决定谁应该接受联合降脂治疗或非他汀类药物治疗[6]。即对于使用他汀类药物后高LDL-C水平的极高风险患者，推荐使用高效非他汀类药物，以进一步降低LDL-C。

 

 

　　美国迈阿密大学米勒医学院的Carl E. Orringer教授介绍了美国方面的降脂目标。2015年，美国国家脂质协会（NLA）建议开展以患者为中心的血脂异常管理，其治疗目标旨在确保治疗强度与绝对风险相匹配[6]。为了弥合2013年ACC/AHA指南和2015年NLA指南之间的差距，人们同意使用“脂蛋白阈值”来辅助非他汀类药物治疗必要性的临床决策，这些阈值既基于降低的LDL-C百分比，又基于临床心血管获益相关的绝对LDL-C值[7]。

 

　　在2018年美国心脏病学学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）指南[8]中，根据ASCVD的存在和其他“风险增强剂”，将高风险患者进一步分类为极高风险，其中包括脂蛋白a[LP（a）]>50 mg/dl等。这使指南能够引入添加非他汀类药物相关的LDL阈值的概念，这些药物首先是依折麦布，然后是PCSK9抑制剂。

 

　　求同：欧洲和美国指南均就关键目标达成共识，即LDL-C和非HDL胆固醇。尽管术语可能有所不同，但对于高风险和极高风险的患者，两者都有一致的策略来考虑附加非他汀类药物治疗。此外，双方都同意，以非常低的LDL-C水平为降脂目标不存在安全问题。

 

 

　　据意大利米兰大学Alberico Catapano教授所述，4个关键驱动因素支持EAS治疗方法：1）证据（上文讨论）；2）LDL-C降低试验表明，相对风险降低与绝对风险降低成正比；3）支持降低LDL-C更好；4）基于风险的LDL-C降低强度的策略，无论其原因如何。在2019年指南中，这4个驱动因素导致极高、高和中等风险患者的LDL-C目标降低，并且对于前两类患者还设立了第二个目标，即从基线LDL-C降低至少50％，以确保充分有力地预防心血管事件。达到最大耐受性的高强度他汀类药物显然是基础，为了增加高危和极高危患者的LDL-C目标，还添加了依折麦布和PCSK9抑制剂的联合治疗。该指南还强调了次要目标（非HDL胆固醇和载脂蛋白B）的重要性，尤其是在患有心脏代谢疾病（包括糖尿病和代谢综合征）的患者中。

 

　　辨异：美国模式——以患者的分级预防需求为导向

 

　　Christie Ballantyne教授（美国德克萨斯州休斯顿贝勒医学院）称，美国的一级预防方法专注于心脏健康的生活方式、高LDL-C（≥190 mg/dl）和高LDL-C糖尿病患者的早期积极治疗，以及评估ASCVD风险。对于患者的二级预防，关键是谁应该接受非他汀类药物治疗。高LDL-C水平的他汀类高风险患者（有多个事件或有一个事件+风险增强剂）是一个关键类别，根据脂蛋白阈值，使用依折麦布和（如果需要）PCSK9抑制剂。不过，PCSK9抑制剂治疗的费用显然是一个需要考虑的因素。

 

　　求同：尽管在术语上存在一些差异，但“越低越好”是EAS和美国管理高风险和极高风险患者的方法的基础。但是，欧洲指南在进一步降低非常高风险的患者（尤其是心血管事件反复发作的患者）中的LDL-C目标方面采取了更加务实的措施。

 

　　需要指出的是，本场讨论的基础是欧美目前研究证据及指南共识，其他国家和地区还是应根据自身证据对此加以论证，这也是科学态度的核心要义。

 

　　参考文献

　　1. Ference BA， et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic， epidemiologic， and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017;38:2459-2472.

　　2. Giugliano RP， et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab: a prespecified secondary analysis of the FOURIER trial. Lancet 2017;390:1962-1971.

　　3. Collins R， et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet 2016;388:2532-2561.

　　4. Sabatine MS， et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376:1713-1722.

　　5. Schwartz GG， et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med;379:2097-2107.

　　6. Jacobson TA， et al. National lipid association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: part 1–full report. J Clin Lipidol 2015;9:129-69.

　　7. Lloyd-Jones DM， et al. 2017 Focused update of the 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the role of non-statin therapies for LDL-cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular disease risk: a report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2017;70:1785-1822.

　　8. Grundy SM， et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;73:e285-e350.